Hoppa till innehåll

Vårdval – valfrihet eller centralstyrning

1 januari 2011

I december 2007 skrev jag på ett forum för läkare en lång och ganska elak drapa om den dystra framtid jag såg nalkas genom införandet av Vårdval Halland. Jag befarade att denna reform skulle kunna leda till en de facto långtgående byråkratisering och centralstyrning av primärvården, märkligt nog först genomförd i ett borgerligt styrt landsting (Landstinget Halland, som nu vid årsskiftet upphör att finnas till men likt Fågel Fenix återuppstår som Region Halland).

År 2007 går mot sitt slut och det kan finnas anledning att se
tillbaka på det gångna året för att försöka finna tendenser som ger
en fingervisning om vartåt utvecklingen är på väg. Och den tendens
jag ser tydligast är byråkratisering och centralisering, i värsta
fall robotisering, inom primärvården, framför allt för oss i Halland men
troligen för övriga Sverige också.

Med Vårdval Halland har landstingsnomenklaturan i valfrihetens namn
skaffat sig ett effektivt medel för kontroll och likriktning av
primärvården. Primärvården har för övrigt döpts om till Närvården,
för att tona ner betydelsen av allmänmedicin i främsta ledet. Även
andra vårdgivare är inte bara välkomna utan förväntas ingå,
såväl ”skolmedicinska” specialister som alternativa varianter.
Omdaningen inleddes under den tid då landstingsrådet, numera
riksdagsledamot, var en kvinna som bl a prisades i
alternativmedicinska kretsar för sin välvilliga inställning till
dylika terapiformer, och verkställdes under ledning av en
landstingsdirektör, som när hon tillträdde sin tjänst 2001
förklarade ”Min bild av Landstinget Halland är en god verksamhet
utförd av kompetenta medarbetare med fokus på invånarna, präglat av
en positiv kultur och en mycket god utvecklingspotential”. (Bingo!)
Hon har senare fortsatt i samma spår i huvudkommunen, där som bekant
”Stockholms läns landsting har unika förutsättningar och står inför
viktiga uppgifter inför framtiden”.

Om man läser kravspecifikationen för ackreditering till Vårdval
Halland får man snarare ett intryck av centralstyrning än valfrihet, och de
privata aktörerna verkar inte komma lindrigare undan. Ta t ex kravet
på it-samordning:
”För att förverkliga detta krävs samverkande IT-system.
Vårdenheterna ska vara samordnade i systemval och i uppgradering av
versioner enligt landstingets gällande regelverk. En viktig del i
att nå en säker patientvård är att enhetliga termer och begrepp
införs i journalsystemen. Grundstrukturen för samtliga
yrkeskategoriers dokumentation ska vara gemensam. Vårdenheten ska
följa de termer och begrepp som fastställs av Landstinget Halland.”

Ett viktigt steg i centraliseringsprocessen var för övrigt att
frånta de lokala primärvårdsnämnderna all reell makt, som istället
efter en rad organisationsförändringar och personalrockader inom
administrationen koncentrerades till den allra högsta
tjänstemannen/tjänstekvinnan, den nya landstingsdirektören.

För att sätta pli på den annars ganska svårstyrda flocken av
egensinniga allmänläkare finns nu verktyg som ”ackreditering” (ett
missbrukat ord som tydligen är ”inne”) och ”kvalitetsindikatorer”
och ”täckningsgrad”. För den vårdenhet som inte får tillräckligt
många listade eller i något avseende underlåter att inordnar sig i
ledet blir de ekonomiska konsekvenserna mycket kännbara i form av
avdrag på ”hälso- och sjukvårdpengen”. Systemet leder också till,
vilket är den uttalade avsikten, ökad konkurrens mellan
vårdenheterna. Och i realiteten samtidigt en försvagning av
läkarkåren som kollektiv kraft.
Ersättningen till vårdenheten bygger helt och hållet på antalet
listade personer med viktning i förhållande till ålder. De älsta och
de yngsta ger mest. Demografiska och geografiska faktorer har man
inte tagit någon hänsyn till. Vårdenheten tjänar alltså mest på att
ha många personer listade men få patienter.
Går enhetens listade
patienter till en annan vårdenhet kan straffet bli dubbelt, både en
kostnad för besöket hos konkurrenten och avdrag för otillräcklig
täckningsgrad.

Systemet har redan drabbat olika vårdcentraler väldigt olika. I en
intervju i Radio Halland framkom bl a följande:
”Mats Aili är närsjukvårdsöverläkare i Halmstad och chef på
vårdcentralen Bäckagård i Halmstad, som väntas få ett överskott på
1,5 miljoner i år.
Ni har kunnat unna er en resa till Florens med personalen på
vårdcentralen Bäckagård?
– Ja, det var en studie- och utbildningsresa. Jag och min
avdelningschef jobbar mycket för att personalen ska vara
sammansvetsad och arbetsmiljön ska vara bra.
Enligt prognosen kommer vårdcentralen Bäckagård att gå med en och en
halv miljon i överskott under innevarande år medans vårdcentralen på
Andersberg prognosticeras gå back med 2,4 miljoner. Känns det
rättvist?
– Nej, det är ju inte för att vi är så mycket duktigare än vad de
är. Det här systemet har ju missgynnat dem.
Ser du några risker för missnöje på vårdcentraler där det inte går
så bra?
– Ja visst, det här kan bli ett problem i framtiden om det blir
stora skillnader. Men det ligger väl i systemets tanke som i
samhället i övrigt, att det finns butiker som går bra och butiker
som inte går så bra, säger Mats Aili.”

Tja, som vi nyligen kunnat se i Uppdrag granskning finns det ju en
del knep man kan ta till för att butiken ska gå bra…
”Butiksval Halland” är ett gigantiskt experiment som inte har
tillkommit som en lösning på ett problem, för både sjukhusvården och
primärvården i Halland har fungerat ganska bra tidigare. Kostnader
har varit låga och ohälsotalet i Halland har varit bland de lägsta i
landet.
Nej, reformen har ett politiskt syfte, och lyckas på samma gång
åstadkomma två till synes motsatta effekter, nämligen att uppmuntra
till privatisering av vården och öka byråkraternas kontroll över
vården. Smart, eller hur?
Inte konstigt att intresset för liknande
system är stort i flera landsting. Reformen har också genomförts med
en sällan skådad energi och brådska, utan större offentlig debatt
trots att det rör sig om irreversibla strukturförändringar.
Man vill antagligen bli klar under nuvarnade mandatperiod, oavsett om
konsekvenserna för vissa av landstingets egna vårdcentraler kan bli
katastrofala. Eller det kanske är just detta som är meningen, att
åstadkomma en katastrof, att slå sönder för att sedan kunna börja om
från noll och samtidigt kväsa all tänkbar opposition?

Det är svårt att avgöra om det rör sig om en medveten nyliberal strategi eller bara om en övertro på marknadskrafternas självreglerande förmåga.

Men som landstingsanställd distriktsläkare känner man sig lite som
Askungen, hunsad och bortstött av den elaka styvmodern, den
borgerligt dominerade landstingsstyrelsen.

Att den enskilde läkarens handlingsutrymme begränsas alltmer tycks
för övrigt läkemedelsindustrin ha uppmärksammat. I nummer 12 av
Läkemedelsvärlden meddelas att MSD och GSK avser att inrikta sin
marknadsföring mot politiker, beslutsfattare och administratörer.
Läkemedelskonsulenter avskedas. Utvecklingen gynnar alltså
industrin, det blir ju både enklare och billigare om man bara
behöver muta enskilda beslutsfattare
. Obs,ironi, men med ett stänk
av allvar – i samma nummer av tidsskriften tas fallet med
registreringen i Sverige av Prozac/fluoxetin upp. Enligt Eli Lillys
tidigare vd John Virapen mutade företaget omkring 1985
Socialstyrelsens konsult/expert med minst 100000 kr omräknat till
dagens penningvärde. Själv har jag också blivit ”mutad” (med
biobiljetter eller trisslotter) av marknadsundersökningsföretag som
fr a varit intresserade av att veta vilken frihet jag har att själv
välja läkemedel vid förskrivning och hur stor min följsamhet är
gentemot rekommendationer från Läkemedelskommittén (den är stor!).

Till slut ett annat exempel på centralisering och robotisering. I
senaste numret av personaltidningen Ginsten finns ett reportage om
telefonrådgivningen, där planer finns på ”ett gemensamt nationellt
koncept”. Det nya rådgivningsstödet (ett dataprogram) lovordas, det
innehåller fler råd och fakta, ”tidigare fattades det råd och man
fick gå på egen erfarenhet” (sic!). Patienten som ringer tror allså
att hon eller han får råd av en sjukvårdskunnig person men
kommunicerar egentligen indirekt med en dator.

Så, värderade läkarkolleger, som jag ser det, när jag sitter och skådar
in i min virtuella kristallkula, kommer eventuella skillnader mellan
oss att gradvis utplånas. Vi kommer att likna varandra alltmer där
vi sitter i våra reglementsenliga smurfdressar och skriver ut samma
godkända piller, styrda av vårdprogram, vägledda och övervakade av
informationsteknologi, och till slut kanske – inte längre
nödvändiga?

Hur blev det? Jo, vårdvalsadministrationen lever i högönsklig välmåga, och med ”kvalitetskriterier” och hot om ekonomiska sanktioner har den stärkt sitt inflytande, precis som jag befarade. För att inte få avdrag på ”vårdpengen” tvingas vårdenheterna lägga tid och kraft på exempelvis registrering i forskningsregister, felaktigt kallade kvalitetsregister, och rätta sig efter vissa expertgruppers åsikter när det gäller läkemedelsförskrivning. När det gäller läkemedel laborerar man med ett begrepp som kallas terapeutiska kvoter, vilket innebär att läkaren tvingas att skriva ut de läkemedel som expergruppen anser lämpligast. Ett exempel är antibiotika till små barn. Avsikten är god, men när konsekvensen blir att vårdenheten riskerar ett ekonomiskt avdrag på tiotusentals kronor om någon läkare av något skäl vid ett par tillfällen under en fyramånadersperiod väljer att skriva ut någon annan typ av penicillin än vad experterna förordar, då känns det inte rimligt och positivt, då känns det som om Big Brother tagit över.
Och, som jag förutsåg, efter ett tag sköljde vårdvalsreformen som en tsunami över resten av Sverige också. Vilket visar att politiker är osjälvständiga ”offer” för trender och ekonomer.
Tiden får utvisa om Det blir någon skillnad när Landstinget går upp i Region Halland, förutom nya titlar för administratörerna och en ny logotyp med tvetydigt utseende, åtminstone i svartvitt liknar den väl toalettklotter…
Gamla logotypen
Landstinget
Nya logotypen
Nedre regionen?

Annonser
No comments yet

Kommentera

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com Logo

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut /  Ändra )

Google+-foto

Du kommenterar med ditt Google+-konto. Logga ut /  Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut /  Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut /  Ändra )

Ansluter till %s

%d bloggare gillar detta: